Logopedie screening in 5 stappen

1

Ouder / Verzorgers

Voornaam

Achternaam

Relatie tot kind

Moeder

Vader

Voogd

Grootouder

Leerkracht

Anders

Telefoonnummer / Mobiel

E-mailadres

2

Kind

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

School

Groep / Klas

3

Toestemming & voorwaarden

Ik geef toestemming dat mijn kind wordt gescreend op school.

Ik ga akkoord met de privacy voorwaarden

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Screeningformulier via school